患者王某某,男,69岁,因"屡屡咳嗽、喘气20年,再发并上腹痛苦4天"于年07月09日13时30分住院。
1、病例特征
患者20年来屡屡呈现咳嗽、咳痰、喘气,每于受凉及季候瓜代时爆发,曾屡次救治于外院及我院诊断为"慢阻肺、肺部感化",予医治(详细不详)后好转。今后病情屡屡爆发。4天前患者因吸入油烟后引发咳嗽、咳痰及喘气,呈阵发性串咳,咳少数白色粘痰,不易咳出,咳嗽激烈时及运动后感喘气不适,憩息后稍缓和,伴随脑袋闷痛、手脚肌肉酸痛,感上腹部炙烤痛苦,食欲消退,并感满身乏力,无畏寒、发烧、恶心、吐逆、泻肚、便秘、黑便及黏液脓血便,无冷汗、咯血及痰中带血,无意悸、胸闷、胸痛、心前区压迫感及呼吸痛苦等不适,家中自行口服药物(详细不详)医治,病情未见显然好转;今为求进一步医治遂入我院,门诊观察病人以"慢性阻碍性肺疾病"收入我科。患者比来精力、饮食、就寝差,巨细便一般,近期体重无显然增减。近1周无喝酒史。
既往史:有“石尘"来往史10余年,病院确诊"尘肺”,倡导洗肺医治,但患者回绝,近2余年长时间口服"补肺丸"医治,咳嗽加剧时口服2丸Qd稳按期口服1丸Qd;有"慢性胃炎"病史数年。
查体:T36.4℃,P71次/分,R20次/分,BP/74mmHg。神情知道,精力差,应答贴题,查体配合。两侧额纹对称,鼻唇沟无变浅,争吵无倾斜,两侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射敏锐,唇无紫绀,伸舌居中,咽部充血显然,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。两侧胸廓对称呈桶状,肋空隙增宽,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少数湿罗音及哮鸣音。心律71次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛、无反跳痛及肌吃紧,肝脾未涉及,肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统查体:生理反射存在,病理反射未引出。
辅查:住院后随机血糖5.1mmol/L。
2、拟诊议论:
住院诊断:(1)慢性阻碍性肺疾病急性加剧期;
(2)急性上呼吸道感化;(3)慢性胃炎急性爆发(4)尘肺。
诊断根据:(1)慢性阻碍性肺疾病急性加剧期;(2)急性上呼吸道感化:
根据:①暮年男性患者,有长时间屡屡咳嗽、喘气病史20年,再发4天,伴随脑袋闷痛、手脚肌肉酸痛,曾屡次救治于外院及我院诊断为"慢阻肺、
肺部感化"
②查体:咽部充血显然,两侧胸廓对称呈桶状,肋空隙增宽,叩诊过清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少数湿罗音及哮鸣音。
(3)慢性胃炎急性爆发;
根据:①感上腹部炙烤痛苦,食欲消退,既往有"慢性胃炎"病史;
②査体:腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌吃紧。
(4)尘肺。
根据:有"石尘"来往史10余年,病院确诊"尘肺"
辨别诊断:(1)肺结核:患者栖身于结核多发区,有长时间屡屡咳嗽、咳痰病症,需机警此病,但无发烧、冷汗、咯血、痰中带血及羸弱等结核中*病症,暂不思索。
(2)新式冠状病*肺炎:为新式冠状病*感化而至,多有时髦病学史,首要呈现为发烧、干咳、嗅味觉消退,严峻者可进展为急性拮据归纳征,血常例白细胞总额、淋巴细胞一般或减低,血沉多增快,但PCT一般,胸部CT看来双肺外带散布的斑片状磨玻璃影或片状精细影,咽拭子等呼吸道标本及时荧光RT-PCR探测新式冠状病*核酸阳性,或血清稀奇性抗体IgM、IgG呈阳性。分离患者时髦病学史暂不思索,但需分离咽拭子核酸探测回示,细致追踪辅查。
年07月09日14时41分会诊纪录
现见证：头项强痛,口苦目炫,胸胁苦满,心下痞硬,心烦喜呕,咽痒咳嗽,手脚酸痛,稍运动时有胸闷短气,夜尿频多,足心发烧,无下肢水肿。舌红苔薄白,脉弦者。辨为:少阳阳明合病证,虚劳病(肝肾不够证),梅核气。治以:祛风解肌,降逆化痰、滋养肝肾。(1)赐与大柴胡汤、半夏厚朴汤、肾气丸合方加减:柴胡25g、*芩15g、半夏15g、枳实15g、白芍15g、*参20g、炙甘草5g、干姜5g、大枣20g、瓜蒌皮30g、*连10g、栀子10g、知母10g、川芎10g、茯苓15g、酸枣仁20g、熟地25g、山药20g、山萸肉10g、牡丹皮10g、泽泻15g、黑顺片5g、桂枝5g,葛根30g、厚朴15g、紫苏叶5g,制大*5g(后下)。中药5付,屡屡ml,天天3次。
按：今早（.7.11）患者诉：咽痒，咳嗽，咳痰，喘气，全上腹部胀痛，头项部痛苦，呕心欲吐，头晕，口苦显然好转。夜尿频数，足底烦热稍好转。
至于头项强痛，内里曾经再有桂枝加葛根汤了。
这个案例又是医治喘气不必麻*，而用大柴胡汤。背面B超查看这个病人有胆囊炎，进一步获得考证。
“胸胁苦满，心烦喜呕，心下痞硬”、大柴胡汤、胆囊炎→受（肝胆胰）影响→“心下痞满、功效性胸闷”、胃炎、反流性食管炎→稀盐酸腐化咽喉部→“咽痒咳嗽”、半夏厚朴汤、咽源性咳嗽、→稀盐酸受咽喉部震荡构成微弱颗粒液体→“喘气、咳唾”、麻杏石甘汤、气管痉挛或吸入性肺炎。
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