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实战模拟
男性，30岁。右下腹痛1年，加重1个月伴发热。患者1年前开始无明显诱因出现右下腹痛，初始间断出现，为隐痛，伴腹泻，大便每日2-3次，*稀便，无脓血。1个月来有下腹痛较前加重，为持续性，伴间断发热，体温最高38.8℃。口服及静脉应用左氧氟沙星及头孢他啶后症状无明显缓解，仍腹泻，每日4~5次。体重减轻4kg。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。无肿瘤家族史。查体:T38℃，神清，贫血貌。心肺未见明显异常，腹平坦，有下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部未触及包块。血常规:WBC8.6x/L，N0.80，Hb92g/L，ESR32mm/1h。粪隐血:阳性。胸部X线片:心肺未见明显异常。肠镜:回肠末段溃疡，0.5cmxO.8cm，局部肠腔略狭窄。升结肠见一处溃疡，呈纵行，2.2cmx0.8cm，周边黠膜呈卵石征。盲肠及回盲瓣未见异常。余所见结肠未见异常。溃疡周边就膜活检病理:粘膜下层增厚;固有层及结膜下层大量淋巴细胞浸润，可见结节性肉芽肿(非干酷性肉芽肿)。要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:15分钟
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)克罗恩病(4分)2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(6分)①青年男性，慢性病程，反复不愈(1分)②腹痛、腹泻，伴有发热、消瘦，抗菌药物治疗无效。(1.5分)③此次症状加重，腹泻次数增多伴发热、腹痛。(1.5分)④查体:发热，右下腹轻压痛。(1分)⑤粪隐血阳性。(0.5分)⑥中性粒细胞比例升高，轻度贫血，血沉增快;肠镜检查符合克罗恩病。(0.5分)3.鉴别诊断(4分)①慢性细菌性痢疾。(1分)②溃疡性结肠炎。(1分)③结肠癌。(1分)④阿米巴肠炎。(0.5分)⑤肠结核或其他感染性腹泻。(0.5分)4.进一步检查(4分)①组织病理做结核菌DNA探针检查(2分)②血CRP，肝肾功能、电解质、肿瘤标志物。(1分)③血自身抗体如外周型抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)和抗酿酒酵母抗体(ASCA)④进一步病原学及病因学检查。(0.5分)5.治疗原则(4分)①一般治疗:适当休息，注意饮食。(0.5分)②对症、营养支持治疗，纠正贫血。(0.5分)③静脉应用糖皮质激素治疗。(1分)④合理应用抗生素治疗。(1分)⑤氨基水杨酸制剂治疗如美沙拉嗪。(0.5分)⑥视病情变化，必要时手术治疗(或生物制剂治疗)。(0.5分)
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