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.11.15
患者*XX，男，60岁，因“腰部疼痛活动受限双下肢疼痛麻木2个月”收入院。
（一）病例特点
1.60岁男性患者，患者自诉约2个月前无明显诱因下出现腰部疼痛活动受限，左下肢疼痛麻木，随后出现右下肢轻度疼痛麻木，医院住院治疗，疗效不佳，今日前来我院就诊，门诊拟“腰椎滑脱、腰椎间盘突出症”收入我科进一步治疗。患者近年以来，精神尚可，饮食正常，睡眠较差，大小便通畅，无畏寒及发热等症。
2.体格检查：生命征平稳，心肺腹未见异常，腰部无明显畸形，皮肤无破损，腰5棘突压痛阳性，疼痛向左上肢反射，双下肢直腿抬高70°，左小腿外侧左足背及足底皮肤感觉减退，左足第一趾背伸肌力下降，左膝腱反射减弱，双侧跟腱反射未引出，双足趾血运正常。
3.外院MRI及X片显示：腰5椎体滑脱，腰椎间盘突出。
（二）诊断及鉴别诊断
诊断为（1）腰5椎体滑脱（II°）（2）腰椎间盘突出症
诊断依据：1.无明显外伤史；2.体格检查：生命征平稳，心肺腹未见异常，腰部无明显畸形，皮肤无破损，腰5棘突压痛阳性，疼痛向左上肢反射，双下肢直腿抬高70°，左小腿外侧左足背及足底皮肤感觉减退，左足第一趾背伸肌肌力下降，左膝腱反射减弱，双侧跟腱反射未引出，双足趾血运正常；3.外院MRI及X片显示：腰5椎体滑脱，腰椎间盘突出。
鉴别诊断：诊断明确。
（三）诊疗计划
卧床制动，观察肢端血运感觉情况
完善入院常规检查：如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体、胸片、心电图等了解全身机体状况，排除手术禁忌症；进行必要的相关检查如X线片、CT、MRI、B超等。进一步明确病情。
根据病情予药物营养神经、镇痛等对症治疗。
向患者及家属解释病情，根据病情及进一步检查结果选择保守治疗或手术治疗。
.11.16
主任医师查房记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部疼痛活动受限，
入院后
查胸部CT示：1.右肺上叶少许纤维灶；2.甲状腺右叶密度不均伴钙化，建议进一步检查。
查腰椎CT示：1.腰椎退行性病变，腰5椎体II°向前滑脱伴双侧椎弓峡部裂；2.腰5/骶1椎体骨质破坏，腰5椎体、骶1椎体骨髓水肿，椎旁软组织肿胀，考虑结核可能性大，建议MR增强及CT增强等检查，双侧髋关节MRI未见异常。
查腰椎X线片示：1.考虑腰5椎体I°滑脱，不除外合并峡部裂；2.腰椎退行性变。
入院后查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。
主任医师阅片后指示：考虑肿瘤、感染、结核可能，予以查结核抗体、结核感染T细胞、血沉、CRP、肿瘤全套，进一步目前诊断。遵嘱执行。
.11.17
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部疼痛稍好转，左下肢仍疼痛麻木，右下肢疼痛麻木减轻。昨日查血沉：30mm/h；结核抗体、CRP结果正常，结核感染T细胞、肿瘤全套结果未出。继续观察病情，明确诊断。
.11.20
主任医师查房记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部疼痛稍好转，左下肢仍疼痛麻木，右下肢疼痛麻木减轻。查结核感染T细胞、肿瘤全套正常。主任医师查房指示：将该患者病情向中山二院艾主任请教，沟通、讨论后考虑感染及结核可能，明显手术指征，术前予以抗感染、抗结核治疗两周后再考虑手术，予头孢他啶1g静脉点滴，2次/日抗感染，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，遵嘱执行，嘱患者卧床，密切观察病情变化。予以补充诊断：腰5/骶1椎间隙感染。
.11.23
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛，活动受限，较前稍好转，左下肢仍疼痛麻木，右下肢疼痛麻木减轻。行抗感染、抗结核治疗后患者无不良反应，继续观察病情变化。
.11.26
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛稍缓解，较前好转，左下肢仍疼痛麻木较前有所缓解，右下肢疼痛麻木好转。行抗感染、抗结核治疗后患者无不良反应，继续观察病情变化，嘱多卧床，湿度功能练习。
.12.2
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛稍缓解，活动较前好转，左下肢仍疼痛麻木较前有所缓解，右下肢疼痛麻木好转。行抗感染、抗结核治疗后患者无不良反应。继续抗感染、抗结核治疗，择期手术。
.12.5
主任医师查房记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛稍缓解，活动较前好转，左下肢仍疼痛麻木较前有所缓解，右下肢疼痛麻木好转。行抗感染、抗结核治疗后患者无不良反应。主任医师查房后，电话请中山二院艾主任，建议继续抗感染、抗结核治疗，择期手术。
.12.8
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛，活动好转，左下肢仍疼痛麻木较前有所缓解，右下肢疼痛麻木好转。行抗感染、抗结核治疗后患者无不良反应。继续抗感染、抗结核治疗，择期手术。
.12.11
病程记录
患者一般情况好，生命体征平稳，腰部仍疼痛，活动好转，左下肢仍疼痛麻木，无加剧。复查血常规，生化未见明显异常。抗感染、抗结核治疗，择期手术。
.12.13
主任医师查房术前小结
患者，*XX，60岁。因“腰部疼痛活动受限双下肢麻木2个月”入院，入院查体：生命体征平稳，神情，心肺无异常，腹平软。现查患者血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图等基本正常。今经科内术前讨论后考虑入院诊断为（1）腰5椎体滑脱II°；（2）腰5/骶1椎间隙感染；（3）腰椎间盘突出症，有手术治疗指征，无手术禁忌症。向患者及家属交代病情，其表示理解并同意手术。主任医师查房指示：今予完善各术前准备，拟于17号送手术室气管插管全麻麻醉下行腰5/骶1椎间隙感染病灶清除，椎板减压，去髂骨植骨，椎间植骨融合，后路GSS内固定治疗术。术中注意止血并备血，避免损伤周围脏器。
.12.17
术后当日记录
患者因诊断为“送手术室于麻醉下行术”，术中见，术中诊断，决定行术。术程顺利，麻醉满意，术中清出腹腔内积血ml，总输血量约ml。术中生命征平稳，留置尿管通畅，尿色清，尿量Ml，术后患者无特殊不适，安返病房，予预防感染，止血，对症治疗，监测生命体征。
THE
END
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