糖尿病已经成为继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性疾病。据统计，目前我国糖尿病患病率仍在上升，~年患病率已达11.2%，虽然糖尿病的知晓率、治疗率和控制率均有所改善，但仍处于较低水平，其中2型糖尿病占糖尿病总人群的90%以上，因此优化2型糖尿病的血糖管理就显得尤为重要。本期将分享一例真实世界临床病例，了解如何在诊疗中优化2型糖尿病患者的血糖管理。
基本情况一般情况：患者男性，56岁。
主诉：间断口干多饮10年，血糖控制不佳1个月。
既往史：否认高血压及心脑血管疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术、外伤及输血史,预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史、婚育史、家族史：无特殊。
现病史：患者糖尿病史10年，以多尿、多饮起病，曾口服阿卡波糖片降糖。于2年前在我科住院治疗，给予盐酸二甲双胍口服降糖，血糖控制达标后出院。患者自上次出院后坚持盐酸二甲双胍片0.5g三餐中嚼服降糖。偶测空腹血糖5~6mmol/L，餐后2小时血糖8~9mmol/L，此次入院前一个月血糖控制不达标，空腹血糖7~8mmol/L，餐后2小时血糖12~13mmol/L。近10年间断口干、多饮、多尿，体重未见明显减轻，患者自觉双足麻木、针刺感1年，近期加重，为求进一步诊治来我院门诊，以2型糖尿病收入院。
体格检查：体温：36℃，呼吸：18次/分，血压：/81mmHg。身高cm，体重81kg，BMI27.7kg/m2。
神清，精神好，双侧颈动脉未闻及血管杂音，甲状腺未触及，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
辅助检查：
实验室检查：生化检查：CHO5.82mmol/L，LDL-C4.33mmol/L，余未见异常。血常规、肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、尿常规、便常规均未见异常。糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；尿ACR7.mg/g；胰岛素三抗体：ICA、IAA、GAD均阴性。
颈动脉动脉超声提示：颈部及双下肢动脉多发硬化斑块形成。心电图、甲状腺及颈部淋巴结超声、眼底检查：均未见异常。
诊断：
2型糖尿病；
动脉粥样硬化；
高脂血症；
超重；
外周血管病变。
治疗方案：
盐酸二甲双胍片0.5g每日3次口服；瑞格列奈片2mg每日3次三餐前口服；同时加用他汀类药物降脂。
患者住院期间监测血糖结果：
病例总结该患为中年男性，糖尿病病史时间较长，血糖控制不佳，体型偏胖，同时血脂偏高，且已经合并糖尿病微血管病变、周围神经病变以及大血管病变。本例患者既往长期口服二甲双胍，血糖未能完全达标，入院后给予联合瑞格列奈进行治疗，同时优化管理患者的糖尿病合并症，口服药物既方便患者又能提高患者依从性，住院期间监测血糖控制良好，血糖基本达标。
专家点评根据中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南推荐[1]，2型糖尿病患者一线用药为二甲双胍，并且贯穿于治疗始终，但是，若患者二甲双胍基础上HbA1c仍未达标可选用口服药物或注射类药物包括胰岛素[1]。本次病例患者既往已长期应用二甲双胍控制血糖，入院后血糖监测未达标，并以餐后血糖升高为主。故可以考虑应用二甲双胍联合其他药物控制血糖。
2型糖尿病的病理特征是胰岛素分泌不足和胰岛素敏感性降低[4]。瑞格列奈为餐时血糖调节剂，可填补患者进餐后早时相胰岛素分泌缺陷，进一步控制餐后血糖，而二甲双胍是胰岛素增敏剂，可抑制肝脏葡萄糖输出，增加外周葡萄糖摄取和利用，故瑞格列奈联合二甲双胍机制互补，可使餐后血糖控制良好，是一种较好的治疗选择[2]。一项为期16周、开放标签、随机平行对照研究显示，瑞格列奈单药或联合二甲双胍治疗，低血糖发生率低，且均无重度低血糖事件发生[3]。从不良反应来说，多项研究均表明，相比阿卡波糖、二甲双胍等药物，瑞格列奈胃肠道耐受性更好[4]。从安全性来说，年瑞士内分泌及糖尿病学会指南[5]指出在慢性肾脏病患者中瑞格列奈可全程（1~5期）安全使用，而西格列汀、沙格列汀需减量使用，且不能用于4期（GFR为15~30mL/min/1.73m2）以上慢性肾脏病患者。其他吡格列酮、格列苯脲、阿卡波糖等均不能在慢性肾脏病中全程使用。综上，瑞格列奈可有效降低餐后血糖，全面控糖，不良反应小，且安全性好。故本例患者选择应用二甲双胍联合瑞格列奈控制血糖，结果显示血糖控制良好，且无不良反应。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中华糖尿病杂志,,13(4):-.
[2]张秉涛.瑞格列奈与二甲双胍对2型糖尿病胰岛功能的影响[J].现代中西医结合杂志,(24):12-13.
[3]WangW,etal.ExpertOpinPharmacother.;12(18):-9.
[4]BolenS,etal.AnnInternMed.;(6):-99.
[5]ZanchiA,etal.SwissMedWkly.;epub.*病例提供及点评：医院韩洁教授.
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