本文分享1个血糖控制不佳的老年2型糖尿病（T2DM）患者基础胰岛素治疗的病例，邀请到医院内分泌科主任胡吉教授进行病例点评。
医院
胡吉教授
病例：本期所述病例为老年男性，有糖尿病家族史，长期不监测血糖，血糖控制不佳，近期血糖显著升高。合并2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变、2型糖尿病性肾病。患者老龄，认知水平差，依从性差，饮食难以严格控制，运动受限。应平稳降糖，提高患者依从性。
病例
病例讲述人
医院内分泌科李静医师
患者资料
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男，62岁主诉：口干、多尿、多饮、消瘦2年，加重1月
现病史：患者2年前无明显诱因下出现口干，多尿、多饮症状，胃纳增加，但是体重下降10余斤，测空腹血糖6-7.5mmol/L，未重视，近1月来患者自觉口干多饮症状加重，伴有乏力及下肢麻木、刺痛、感觉异常，2天前来我院门诊查空腹血糖13mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，诊断“2型糖尿病”收入病房。起病以来患者无发热咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无胸痛黑曚晕厥，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，近期胃纳尚可，夜间平卧入眠，无端坐呼吸，大小便正常
既往史：有高血压病史2年，血压最高/mmHg，平素服用马来酸依那普利及硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑梗死病史；否认肝炎结核等传染病病史；否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史
个人史：生活不规律，否认吸烟及饮酒史
家族史：哥哥有糖尿病病史
患者查体
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体格检查
P
BP
70次/分
/84mmHg
H
W
BMI
cm
64kg
23.32Kg/m2
查体：
听诊两肺呼吸音清，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛,双下肢无水肿
实验室检查
尿常规：PRO(-)LEU(+++),
大便常规及OB：(-)
血常规、肝肾功能、电解质：正常
血脂：TC6.06mmol/L、TG1.54mmol/L、LDL-C4.3mmol/L，HDL-C1.51mmol/L
24h尿微量白蛋白定量:mg
尿蛋白/肌酐:68（mg/g）
静脉空腹血糖：12.03mmol/l，餐后2小时血糖18mmol/l
糖化血红蛋白：11%
空腹C肽：0.38nmol/L
餐后2小时C肽：0.61nmol/L
糖尿病自身抗体：GAD、ICA、IAA均阴性
辅助检查
心电图:窦性心律，ST-T改变
全胸片：双肺纹理增多
腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常
血管彩超（颈部+双下肢）：颈部及双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成
眼科检查：眼底未见出血
肌电图：双侧腓神经传导速度减慢
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性周围血管病变
2型糖尿病性肾病
高血压病3级(很高危)
高脂血症
病例特点
患者老年男性，有糖尿病家族史，长期不监测血糖，血糖控制不佳，近期血糖显著升高。患者认知水平差，依从性差，饮食难以严格控制，运动受限
治疗目标
提高患者依从性，平稳控制血糖。首先保证不发生低血糖，再逐步控制餐后高血糖。先平谷，再削峰
住院治疗方案
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降糖治疗方案
胰岛素泵持续皮下注射强化降糖（门冬胰岛素）
强化降糖血糖下降后，治疗思路调整：
患者空腹及餐后血糖均升高，以空腹血糖升高明显。故：
1.先控制空腹血糖（甘精胰岛素U每日一次注射）
2.辅以饮食调整（减少淀粉类摄入）和教育。
根据餐后血糖水平，加用沙格列汀二甲双胍缓释片5mg/1gqd、达格列净10mgqd
方案依据
患者老年男性，有糖尿病家族史，长期不监测血糖，血糖控制不佳，近期血糖显著升高。合并大血管病变、心血管事件极高危；同时存在微血管并发症。老龄，认知水平差，依从性差饮食难以严格控制，运动受限。应平稳控糖，提高患者依从性
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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门诊随访中，患者自测血糖空腹在5-7mmol/L,餐后2小时血糖在7-10mmol/L左右，无低血糖事件发生。
■临床思考
1.胰岛素方案制定应以患者为中心、以循证医学证据为基础、以个体化血糖控制目标为导向;在尽可能减少低血糖和体重增加风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案。
2.基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程。
3.甘精胰岛素U是胰岛素起始治疗更为理想的选择：实现平稳控糖的同时低血糖风险更低，可兼顾疗效及安全性，且调整更为灵活便捷，方便简化用药，患者体验度高，可提高患者依从性。
专家点评
医院
胡吉教授
本期所述病例为老年男性，有糖尿病家族史，长期不监测血糖，血糖控制不佳，近期血糖显著升高。合并2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性周围血管病变、2型糖尿病性肾病。患者老龄，认知水平差，依从性差，饮食难以严格控制，运动受限。应在尽可能减少低血糖风险前提下，平稳控糖，提高患者依从性。
年老年糖尿病指南指出基础胰岛素位列一级推荐,优于预混胰岛素[1]。基础胰岛素实现血糖达标，不以增加低血糖风险为代价[2]。全新一代甘精胰岛素U，优于同类基础胰岛素。全新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U采用皮下储库微沉淀技术来实现平稳缓释，在平稳控糖的同时不增加低血糖风险，更好地兼顾疗效与安全性[3-6]。
甘精胰岛素U治疗起始调量期低血糖风险较同类基础胰岛素更低，可进行积极的剂量调整直至FPG达标[7-12]。
BRIGHT亚组分析表明在老年/肾功能不全患者中，甘精胰岛素U降糖疗效优于德谷胰岛素，且不增加低血糖风险[13-14]。
此外，本例患者依从性差，提高患者依从性十分重要。甘精胰岛素U可前后3小时注射，注射时间更灵活[15]。甘精胰岛素USoloSTAR?注射笔：剂量精准，注射压力更小，患者满意度高[16]。
甘精胰岛素U作为新型长效基础胰岛素，目前已被中国国家药品监督管理局(NMPA)正式批准上市，且已被纳入国家医保目录。对于依从性差的T2DM老年患者而言，需提高患者依从性、避免血糖波动，而甘精胰岛素U可平稳控糖、低血糖风险小，并且还具注射时间更灵活、患者满意度高等优势，是胰岛素治疗更理想的选择。
参考文献：
[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（年版）.中华糖尿病杂志,13(1):14-46.
[2]HongT,etal.DiabetesTher,10(3):-.
[3]HedringtonMSetal.DiabetesTechnolTher.;13Suppl1:S33-42.
[4]BeckerRHetal.DiabetesCare.;38:-43.
[5]JaxTetal.PosterpresentedatEASD;Abstract.Availableat