哪家医院治白癜风较好 http://www.wxlianghong.com/m/结直肠癌已成为全国高发的恶性肿瘤之一，据国家癌症中心数据显示，结直肠癌在我国的发病率逐年上升，男性结直肠癌发病率居各种癌症发病率的第五位，而在女性中排在第三位。相关临床数据显示，肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一，约50%~60%的结直肠癌患者最终出现肝转移，其中同时性肝转移有0%~40％，异时性肝转移有％~50％。肺脏已成为仅次于肝脏的第二常见转移部位，回顾性资料显示，肺转移病例占所有转移性结直肠癌患者的3.9%，而初发肺转移患者达4.5%。结肠癌伴肺转移患者中有9.4%~1.%的患者适合进行局部治疗（主要包括R0手术、放疗或消融术），切除肺内病灶后，患者5年生存率为35%~70%，10年生存率为0%~30%，而单纯药物治疗患者5年总生存率仅为0%左右。为此，医院MDT团队带来一例乙状结肠癌伴肝肺转移病例。
病例详情
基本情况
患者男，66岁
主诉：发现肝肿物1天
既往史：无殊。
个人史：高血压病史1年。马来酸氯左旋氨氯地平片1片qd治疗。
家族史：无肿瘤家族史。
体格检查：腹软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音无亢进，神经系统查体阴性。DRE：肛周无红肿及新生物，距肛7cm未触及新生物，退指染少许暗红色血液。
PS(ECOG):0；(NRS00):1分
初步检查
辅助检查：CEA:6.7ng/mL，ALT:9.3U/L,AST
.5U/L，Hbg/l，WBC5.54*10?g/l、PLt16*10?g/l
肠镜检查：进镜至乙状结肠，距肛0cm见盘状溃疡状肿物，肠腔狭窄，无法继续进镜。
肠镜病理：（乙状结肠）腺癌。基因检测：KRAS、BRAF野生型，NRAS突变型。
--09腹部CT
--09肝脏MRI
初步检查
乙状结肠腺癌伴同时性肝肺转移、cT4NM1点击下方，参与投票
MDT讨论一
肛肠、肝胆、胸外科：评估当前患者全身情况，并依据转移性结直肠癌临床治疗路径予以判断。首先，患者是否适合治疗？答案是肯定的，患者一般情况良好。第二，原发灶是否有症状？患者无出血，梗阻，穿孔等症状。单纯原发灶评估可手术切除。第三，转移灶是否可切除。患者肝转移灶位于左肝外叶，肝脏切除无困难。双肺为多发转移，其中部分转移灶术中定位困难，R0切除难度较大。
肿瘤内科：这是一个初始不可切除的乙状结肠癌肝肺转移患者，属潜在可切除，难以手术达到NED状态，建议行转化治疗，治疗后评估是否可进行局部治疗（原发灶及转移灶）。方案选择上，患者NRAS突变，鉴于贝伐珠单抗在转化治疗上的地位，选择双药化疗+贝伐珠单抗靶向治疗。6-8周后重新评估，如转移灶转变为可切除时，即予以手术治疗。
治疗目标：转化治疗后行原发灶及转移灶切除→NED。
治疗方案：XELOX方案及安维汀mg靶向治疗。
诊疗经过
转化治疗
-0-3、-03-0、-04-14、-05-08、-06-04XELOX+安维汀mg治疗5周期。
肿瘤指标
-0-10：CEA:6.7ng/mL（化疗前）
-03-18：CEA.8ng/mL
-04-13：CEA:65.3ng/mL
-05-07：CEA:4.47ng/mL
-06-0：CEA:3.33ng/mL
MDT讨论二
肛肠、肝胆、胸外科：评估当前患者全身情况，并依据转移性结直肠癌临床治疗路径予以判断。首先，原发灶评估：患者无出血，梗阻，穿孔等症状。原发灶及周围淋巴结明显缩小，可手术切除。第二，转移灶评估。肝转移灶缩小明显，无新发病灶，肝脏切除无困难。双肺转移灶有所退缩。
肿瘤内科：这是一个潜在可切除的乙状结肠癌肝肺转移患者，目前经5周期的XELOX方案化疗+贝伐珠单抗治疗后整体达到PR状态，但肺转移灶切除仍困难，难以到达NED状态。患者目前治疗效果明显，可继续原方案治疗后评估或者肺转移灶局部治疗。
放疗科：目前患者重新评估后疗效明显，肺转移灶切除仍困难，可予以立体定向放射治疗（SBRT）。
治疗目标：继续转化治疗后行原发灶及转移灶切除→NED。
治疗方案：停贝伐单抗4-6周后行手术治疗。
-6-7、-7-继续原方案XELOX化疗。
-6-6：CEA:16ng/mL
-7-1：CEA:1.6ng/mL
-8-15腹部CT原发灶
-08-1行腹腔镜下直乙状结肠癌根治术+肝转移灶切除术
术后病理（结肠）：腹腔镜下直乙状结肠癌根治标本：溃疡型中分化腺癌，浸润至浆膜外纤维脂肪组织，淋巴结见癌转移（10/13）。IHC:对照/MLH1(+)，对照/MSH(+)，对照/MSH6(+)，对照/PMS(+)。
术后病理（肝脏）：（左肝）肝组织局灶区正常结构消失，代之以巢团状分布的透明细胞成分，结合病史，不除外转移性病灶治疗后改变可能。IHC：CEA(灶+)，CK8/18(+)，CK19(+)，AFP(+)，CD31（血管+），CK0(-)，CK7(+)，CD68(+)。
后续治疗：考虑肺转移灶仍存在，未达到NED状态，-9-1，-10-1，-11-06继续行原方案XELOX化疗3次。
-09-0：CEA:7.84ng/mL
-10-11：CEA:1.1ng/mL
-11-05：CEA:10.4ng/mL
-1-04：CEA:13.94ng/mL
-1-05上腹部MRI，全腹部CT及肠镜检查未见复发及转移情况
患者拒绝肺转移灶局部治疗，-1-09，-1-30，00-01-1继续行XELOX+安维汀3周期。
-1-09：CEA:13.94ng/mL
-1-30：CEA:16.41ng/mL
00-01-1：CEA:14.5ng/mL
00-0-13：CEA:7.34ng/mL
患者目前肺部转移灶继续增大，下一步制定什么治疗方案？
病程回顾
病例小结
精准治疗模式下结直肠癌治疗是以患者达到无瘤状态为治疗目标，对于能够达到无瘤状态的患者要考虑根治，而不能达到无瘤状态的患者要最大化的延长患者的生存，根据肿瘤的分子标志物及肿瘤部位为患者选择最佳的治疗方式。该患者为初始不可切除的同时性肝肺转移病例，由于患者个人原因，在直肠原发灶和肝转移灶切除后拒绝进行安维汀靶向治疗，导致肺转移灶增大，错失了肺转移灶的转化机会。目前全身治疗，并按期复查。
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